교외체험학습 신청서

소 속		학생명			학생 연락처			담임 교사 확인
학년 반								(사인)
활동기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일) *연 15일 이내 *감염병 위기 경보 단계가 ‘심각’일 때 교외체험학습 포함 가정학습 사용 가능(최대 19일 범위 내)
체험학습영역 (□에 ∨)		□ 현장체험학습 □ 친･인척방문 □ 가족동반여행 □ 고적 답사 및 향토행사참여 □기타( )
		□ 가정학습
체험목표
보호자명				관계			휴대폰
<보호자 미동행시> 위임받은 성인성명				관계			휴대폰
		□ 보호자는 위 위임받은 인솔자(성인)가 교외체험학습을 인솔하는 것에 대해 동의합니다.
교외체험 학습 (가정학습) 계획	일정		장소			체험활동 계획 및 내용
안전 확인	(연속) 5일 이상 교외체험학습(가정학습) 시 보호자는 주 1회 이상 학생이 학급담임교사와 통화하도록 하여 학생의 안전, 건강을 확인시키겠습니다. □ (동의합니다) ※ 미동의 시, 교외체험학습 승인(허가)이 불가할 수 있습니다.
위와 같이 「학교장허가 교외체험학습」을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 보호자 : (인) 학생 : (인) 인천연안초등학교장 귀하

----------------------------------------  절    취    선  --------------------------------------

교외체험학습 승인서

성 명			소 속	제 학년 반
본교 출석인정 기간 연간 (15)일 ( 감염병 위기 경보 단계가 심각일 때 교외체험학습포함 가정학습 최대 19일)	신청 기간	20 년 월 일 ~ 월 일( ) 일간
	허가 기간	20 년 월 일 ~ 월 일( ) 일간
	학습 형태	□ 현장체험학습 □ 친･인척방문 □ 가족동반여행 □ 고적 답사 및 향토행사참여 □ 기타 인정 내용( )
		□ 가정학습
	안전 확인	(연속) 5일 이상 교외체험학습(가정학습) 시 보호자는 주 1회 이상 학생이 학급담임교사와 통화하도록 하여 안전, 건강을 확인시켜야 합니다. 위반 시, 군·구청 아동학대전담공무원 또는 수사기관(112)에 신고할 수 있음을 알려드립니다.
금회까지 누적 사용기간 ( )일	위와 같이 승인(허가) 처리되었음을 알려 드립니다. 20 . . . 인천연안초등학교 ( )학년 ( )반 담임교사 : (인) 보호자님 귀하 인천연안초등학교장

교외체험학습 결과보고서

소속	인천연안초등학교		학년반	학년 반	학생명
기 간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
작성 일시		년 월 일 요일( 시 ~ 시)
활동 장소
체 험 학 습 내 용 및 결 과

▶ 일정별로 본 것, 들은 것, 경험한 것, 느낀 것을 구체적으로 자세하게 적습니다.

▶ 자료를 모아오거나 사진을 덧붙여 제시하면 더욱 좋습니다.

▶ 보고서는 활동장소, 주제에 따라 작성할 수 있습니다.(체험학습지와 함께 제출)

▶ 보고서의 양식은 창의적으로 변경 작성 가능합니다.